ecmo(ecmo 医学新知 | 神奇的“魔肺（ECMO）”让生命重新绽放)

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        春分已至
这个流感肆虐的冬天悄然离去。
还记得刷爆朋友圈的《流感下的北京中年》
《人生结局只有两种：插管和不插管的》，
人工肺（ECMO）技术走进了大众的视野。
人工肺到底是个什么样的救命神器呢？



体外膜肺氧合extracorporealmembraneoxygenation，ECMO，简称膜肺，鉴于其对重症呼吸衰竭的独特疗效，戏称为“魔肺”，是抢救垂危生命的新技术。
ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用，可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持，为危重症的抢救赢得宝贵的时间。ECMO是目前针对严重心肺功能衰竭最核心的支持手段，也誉称为重症患者的“最后救命稻草”，是一项顶尖的生命支持技术，它是代表一个医院、一个地区，乃至一个国家危重症急救水平的一门技术。



为了提高救治水平，广医二院重症医学科也配备有ECMO设备，而在此之前，科室就分批派出医护骨干至广州呼吸疾病研究院和中日友好医院等机构学习ECMO的理论及临床应用，同时在科内进行ECMO相关知识培训，一直为开展ECMO做准备。
近期，我院重症医学科成功应用ECMO救治多例重症呼吸衰竭患者，将他们从死亡线上挽回，让生命重新绽放。
病例一
患者女性，53岁，因“肾移植术后10月，咳嗽、气促1周”入住我院移植科，诊断为“重症肺炎”，经抗感染等治疗后，氧合及气促情况未见好转，并出现血氧进行性下降，转入重症医学科。肾移植后的患者因为长期服用免疫抑制剂ecmo，属于免疫抑制的特殊人群，一旦发生感染，发展通常较为迅猛，其中肺部感染是移植后最常见的并发症和最常见的死亡原因。



一直以来，移植后肺炎因为患者处于免疫功能低下状态，病原体难以明确，进展快，极易合并急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭，使得治疗难度大，治疗效果欠佳，死亡率高。所以该患者转入ICU后，值班医生立即对患者进行了抢救，为患者进行气管插管建立人工气道，接呼吸机辅助通气，并经熊旭明主任、张振辉副主任多番讨论制定了治疗方案，使患者血氧得到了暂时改善。但在接下来几天，患者情况仍继续加重，呼吸机支持条件进行性升高，而氧合指数逐渐下降，复查胸部CT可见肺部实变情况明显加重。
于是，经科内讨论，开始使用俯卧位通气支持治疗。在开始使用俯卧位通气早期，患者氧合确实得到轻微改善，但很快患者氧合再次恶化，采用肺保护通气策略，吸氧浓度100%，动脉血氧分压仅为78.0mmHg。再经过科内讨论及广医附一院重症医学科刘晓青教授会诊后，一致认为患者有行ECMO治疗的指征。



整个ICU团队都在紧锣密鼓地为ECMO治疗前做充分的准备，包括人员的调配、物资的准备、ECMO仪器的调试。上午10点，在所有人员、物资到位后，马上开始了ECMO的管路预冲，颈内、股静脉鞘管的置入。但由于患者体型、病情等特殊因素，出现了置管困难，在血管外科和B超室的协助下，顺利完成了ECMO管路的置入。当ECMO仪器启动，离心泵运转，暗红色的血液从股静脉引出，然后经过膜肺氧合，转变为鲜红色的血液再从颈内静脉回到患者的体内，接着开始下调呼吸机的条件，患者的氧合得到明显改善。
在ECMO支持下，采用超保护通气策略，并调整抗感染方案，患者病情逐渐好转，氧合功能逐渐改善，十天后，在尝试逐渐下调ECMO氧浓度情况下，患者仍能维持较理想的血氧而所需呼吸机条件不高，决定当天撤离ECMO治疗。再经过数日的过渡，患者顺利撤离呼吸机ecmo，于1月1日转回移植科，进行后续的治疗并顺利康复出院。



病例二
患者男性，65岁，因“突发胸痛、腹痛2小时”入院。入院诊断为主动脉夹层。主动脉夹层是由于主动脉内膜突然撕裂，血液通过裂口进入主动脉壁内，分开其中层形成夹层血肿，其发病急骤，病情进展迅速，急性期病死率极高，48小时内死亡率约36-72%，一周内达到62-91%，主动脉夹层致死的首要原因是主动脉破裂出血，一旦破裂出血，患者会瞬间死亡。
经过周密的术前准备，心外科团队决定为这位患者行升主动脉+全主动脉弓人工血管置换术，该手术是高难度的心脏外科手术，手术难度大，术后并发症多，术后的死亡率也很高，ECMO（体外膜肺氧合）是全弓置换术后的坚强后盾。



全弓置换术进行得比较顺利，但术后患者出现少尿，血氧饱和度下降，凝血功能障碍，血小板降低等急症，遂转入我院重症医学科救治，转入当晚患者呼吸机纯氧吸入的情况下仍出现顽固性低氧，全身皮肤出现休克斑全身灌注不足的表现，ICU熊旭明科主任、张振辉副主任等立马组织科内讨论，考虑患者为全弓置换术后，存在手术时间长，术中出血多应用过体外循环等因素，术后24小时出现顽固性低氧原因主要考虑为长时间手术和亚低温导致肺毛细血管广泛微血栓形成，严重影响氧合功能出现呼吸衰竭，有行ECMO治疗指征，决定启动紧急ECMO治疗方案，立即深夜召回ECMO团队医护成员，联系医院总值，设备科等相关科室，深夜紧急调配相关配套材料，在心外科、血管外科、B超室、放射科的协助下ecmo，顺利完成了ECMO管路的置入。ECMO成功运转后，从静脉引出的暗红色血液经氧合器化为鲜红的动脉血流回患者体内，监护仪上的血氧饱和度马上从80%上升至100%，此时已是凌晨2:30，看到病人的情况好转，大家的心里都松了口气。



经ECMO治疗后，患者的氧合状况、凝血功能、肾功能的情况逐渐好转，予以逐步降低ECMO支持条件，经过严密的撤机前的评估，第6天撤掉了ECMO装置，第10天撤离呼吸机，患者第11天转回心外科并康复出院。



这两例患者ECMO治疗的成功开展，得到了广医附一院ICU兄弟团队的倾力指导，也是我们与多学科（血管外科、心脏外科、移植科、输血科、超声科、放射科、设备科）通力合作、共同努力的结果，使得我院重症医学科的救治水平有了较大的飞跃。
TipECMO相关知识简介
ECMO是源于心脏手术室的体外循环技术。其原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。



ECMO的基本结构：血管内插管、连接管、动力泵（人工心脏）、氧合器（人工肺）、供氧管、监测系统。其核心部件为氧合器和动力泵。氧合器的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫“人工肺”。ECMO氧合器有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺点是排气困难，价格昂贵。中空纤维型膜肺易排气，2-3日可见血浆渗漏，血液成分破坏相对大，但由于安装简便仍首选为急救套包。动力泵作用是形成动力驱使血液向管道的一方流动，类似心脏的功能。临床上主要有两种类型的动力泵：滚轴泵、离心泵。由于滚轴泵不易移动，管理困难。在急救专业首选离心泵作为动力泵。其优势是安装移动方便，管理方便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用，可解决某些原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对小儿低流量也易操控。
主要治疗方式
V-V-ECMO
经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择股静脉引出，颈内静脉泵入，也可根据病人情况选择双侧股静脉。原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险的病例。需要强调V-V转流是只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。



V-A-ECMO
经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A-ECMO可同时支持心肺功能的连接方式,适合心功能衰竭或肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。



ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说V-V-ECMO为肺替代的方式，V-A-ECMO为心肺联合替代的方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法。合理的模式选择则可能促进原发症的进展，降低成功率；正确的模式选择可对原发症起积极作用，提高成功率。
ECMO治疗适应症：
1.各种原因引起心跳呼吸骤停
2.急性严重心功能衰竭
3.急性严重呼吸功能衰竭
4.各种严重威胁呼吸循环功能的疾患
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